メールによる事故のご連絡

以下の各項目をご入力の上、確認ボタンのクリックをお願いします。

」が付けられている項目につきましては入力がない場合、送信されませんので必ずご入力をお願いします。 ご連絡いただいた内容につきましては、改めて弊社サービスセンターより詳細確認のためのお電話をさせていただきます。

弊社から差し上げるご連絡は、平日(月曜日~金曜日)の弊社営業時間(午前9:00~午後5:00まで)となりますので、予めご了承ください。

なお、緊急の場合はお電話にて当社「朝日火災あんしんダイヤル」0120-120-555へご連絡をお願いします。

ご契約の情報
ご契約車両の証券番号 

お客様の自動車保険契約(任意保険)の証券番号をご入力下さい。

(枝番号がある場合はハイフンを取ってご入力下さい。)

ご契約車両の登録番号 

お車の登録番号(ナンバープレートの番号)をご入力下さい。

例:品川 500 あ 1234

事故の内容
事故日 

(西暦でご記入下さい)例:2014年01月01日

事故発生時間 

(24時間制でご入力してください)例:20時10分

事故発生場所(住所) 
事故の車両はご契約車両ですか? 
「いいえ」を選ばれたお客さま 

「いいえ」の場合、事故車両の登録番号をご入力下さい。

例)品川 300 い 5678

事故の状況 
事故の詳細状況 

できる限り詳しく状況をご入力してください。

破損状況 

事故によって、お車などの物が破損した場合、下欄にご入力ください。破損対象が2つ以上ある場合は、「2.どなたの、何が」へもご入力ください。

人物の状況 

1.どなたの

破損対象 

 何が

人物の状況(破損対象が2つ以上ある場合は、こちらも入力) 

2.どなたの

破損対象(破損対象が2つ以上ある場合は、こちらも入力) 

 何が

運転されていた方 


おけがをされた方 


その他ご要望、ご連絡事項など 
ご連絡者様の情報
お名前 
ふりがな 
ご契約者様との関係 
ご契約者様のお名前 
「ご契約者様との関係」を「ご契約者」以外に指定された場合は、こちらもご入力ください。
ご契約者様のふりがな 
「ご契約者様との関係」を「ご契約者」以外に指定された場合は、こちらもご入力ください。
ご連絡先 
ご連絡先電話番号 
日中ご連絡の取れるお電話番号をハイフンなしでご入力ください。
メールアドレス 
メールアドレス(確認用) 

※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。もう一度メールアドレスをご確認のうえ入力をお願いします。

※お問い合わせの内容によって、電話にて回答させていただく場合があります。

個人情報の取り扱いについて 

メールによる事故のご連絡に関するお問い合わせに際しまして、このページでお客様に特定の情報を入力していただく必要がございます。これらの情報は、お問い合わせ完了受付のお知らせ(名前・メールアドレス)資料の発想(名前・住所・電話番号)などの企業活動に利用させていただきます。収集された情報は朝日火災海上保険株式会社によって厳重に管理され、法令等による要請がない限り、第三者への情報提供はいたしません。

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